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La tendinopatia cuffia dei rotatori è una malattia della spalla che coinvolge i tendini della cosiddetta cuffia dei rotatori. Questa condizione clinica può compromettere la funzionalità della spalla e avere un impatto negativo sulla qualità della vita.
In questo approfondimento analizzeremo in dettaglio la tendinopatia della cuffia dei rotatori, descrivendo i sintomi principali, le cause più frequenti e i possibili trattamenti. Nell’analizzare questa patologia parleremo anche della possibile correlazione con l’attività lavorativa e dell’eventuale diagnosi di malattia professionale.
Anatomia della cuffia dei rotatori
Per comprendere la tendinopatia della cuffia dei rotatori sono necessarie alcune informazioni anatomiche sull’articolazione della spalla. Le strutture ossee che prendono parte all’articolazione sono l’omero, la scapola e la clavicola. La spalla è un’articolazione con un ampio range di movimento e la semplice articolazione dei capi ossei elencati non sarebbe sufficiente a garantire la stabilità della spalla.
La stabilità articolare della spalla è resa possibile dalla cuffia dei rotatori, struttura muscolo-tendinea che impedisce le facili distorsioni/lussazioni dell’articolazione gleno-omerale. I muscoli che costituiscono la cuffia dei rotatori sono il sovraspinato, il sottospinato, il sottoscapolare e il piccolo rotondo.
Questi muscoli, attraverso le loro inserzioni tendinee, costituiscono una struttura che avvolge l’articolazione gleno-omerale. La cuffia dei rotatori aiuta a ottenere la stabilizzazione della spalla, ma è coinvolta anche nei movimenti di extrarotazione, abduzione e intrarotazione della spalla.
Cos’è la tendinopatia della cuffia dei rotatori
La tendinopatia cuffia dei rotatori è una patologia che coinvolge i tendini dei muscoli che formano la cuffia dei rotatori. Il processo patologico può dunque colpire il tendine del sovraspinato, del sottospinato, del sottoscapolare o del piccolo rotondo.
In alcuni casi è solo un tendine a essere coinvolto e la sintomatologia si manifesta quando il paziente compie il movimento che richiede l’attivazione di quel muscolo specifico. In altri casi vi può essere il coinvolgimento di più tendini, con un quadro di gravità maggiore e una sintomatologia generalmente più intensa.
Nella fase iniziale la patologia si presenta prevalentemente con un quadro infiammatorio dei tendini. In questa fase si può parlare di tendinite della cuffia dei rotatori, a indicare l’infiammazione che colpisce uno o più tendini dei muscoli della cuffia.
Le fasi successive sono caratterizzate da una sofferenza cronica dei tendini e si può arrivare alla cosiddetta tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori. La flogosi comporta una sofferenza per i tendini e in alcune aree si possono formare delle calcificazioni di dimensioni variabili, generalmente visibili all’esame ecografico.
Questo è il processo che porta, ad esempio, da una tendinite del sovraspinato a una tendinopatia calcifica del sovraspinato. In un primo momento il tendine del muscolo sovraspinato è solo infiammato, ma con il progredire della patologia si possono formare delle calcificazioni. Lo stesso discorso è valido per la tendinopatia del sottospinato, per la tendinopatia del sottoscapolare e per la tendinopatia del piccolo rotondo.
Quali sono i sintomi?
Conoscere i sintomi della tendinopatia cuffia dei rotatori può essere utile per inquadrare la condizione clinica e giungere più velocemente a una diagnosi. Il quadro clinico in caso di coinvolgimento dei tendini della cuffia dei rotatori è caratterizzato da:
- Dolore alla spalla;
- Limitazione funzionale;
- Rumori articolari.
I sintomi della tendinite cuffia dei rotatori possono variare da paziente a paziente, soprattutto per quanto riguarda modalità di insorgenza, intensità e durata. Vediamo più in dettaglio i sintomi di questa tendinopatia alla spalla.
Dolore alla spalla
In caso di lesione traumatica acuta il dolore alla spalla compare improvvisamente e si può associare al blocco dell’articolazione. Il paziente potrebbe dunque avere un’intensa algia e non essere in grado di muovere l’articolazione, avvertendo un incremento del dolore a ogni tentativo di mobilizzazione della spalla.
In caso di danno tendineo dovuto a stimoli prolungati (ad esempio da sovraccarico biomeccanico dell’arto superiore) il dolore insorge gradualmente. Nelle fasi iniziali l’intensità è ridotta e il paziente, pur avvertendo il sintomo, riesce a utilizzare la spalla senza particolari limitazioni. Con il progredire della patologia il dolore diviene sempre più intenso, si riduce la risposta alla terapia farmacologica e aumenta la limitazione funzionale.
Limitazione funzionale
Tra i segni e sintomi della tendinopatia della spalla da cuffia dei rotatori rientra la limitazione funzionale. Il paziente con limitazione funzionale della spalla ha una riduzione del range di movimenti dell’articolazione e ciò può compromettere la fisiologica funzionalità della spalla.
Nelle fasi iniziali della tendinopatia il paziente perde solo i gradi estremi del range di movimento. Con il progredire della patologia la limitazione diventa sempre più evidente, fino a quando anche le normali attività della vita quotidiana possono essere coinvolte.
Rumori articolari
In alcuni pazienti con tendinopatia della cuffia al dolore e alla limitazione funzionale si possono associare rumori articolari alla spalla. I rumori possono essere causati da un utilizzo non fisiologico dell’articolazione, determinato dal dolore che il paziente avverte al movimento della spalla e dunque alla compensazione che mette in atto per raggiungere il movimento desiderato.
I rumori percepiti durante il movimento dell’articolazione possono essere determinati anche dall’artrosi della spalla. L’artrosi si caratterizza per un progressivo assottigliamento della cartilagine articolare e spesso si associa alle tendinopatie della cuffia dei rotatori.
Cause tendinopatia cuffia dei rotatori
La prevenzione di questa patologia richiede la conoscenza delle cause della tendinopatia della cuffia dei rotatori. Nella maggior parte dei casi il danno si verifica a causa dell’eccessivo utilizzo della cuffia dei rotatori, soprattutto quando i movimenti ripetuti sono eseguiti in modo non ergonomico. Un esempio in ambito professionale potrebbe essere la ripetura movimentazione manuale di carichi e la movimentazione dei pazienti ospedalizzati.
Il danno ai tendini della cuffia dei rotatori si può verificare anche in seguito a traumi muscolari. Il tendine può essere sottoposto a una trazione eccessiva, soprattutto in caso di esecuzione di movimenti ai gradi estremi del range di movimento articolare. In tale circostanza può essere sufficiente il singolo movimento per determinare una lesione al tendine con la conseguente tendinopatia cdr.
Nei pazienti più anziani si possono avere dei fenomeni degenerativi dei tessuti e ciò comporta una debolezza dei tendini. I tendini della cuffia dei rotatori diventano progressivamente meno elastici, con un conseguente aumento del rischio di lesione e insorgenza della tendinopatia della cuffia.
Tendinopatia cuffia dei rotatori malattia professionale
La tendinopatia cuffia dei rotatori in alcuni casi può essere riconosciuta come malattia professionale, dal momento che rientra tra le cosiddette patologie tabellate. Affinché avvenga il riconoscimento di patologia professionale da parte dell’INAIL è necessario che sussistano alcuni requisiti:
- La tendinopatia cuffia dei rotatori deve avere una diagnosi certa. Non basta l’esame clinico compatibile con la patologia, il paziente deve eseguire anche l’ecografia della spalla così che il danno tendineo possa essere dimostrato e quantificato;
- Dall’anamnesi lavorativa deve emergere un’esposizione professionale certa e con caratteristiche sufficienti a determinare il danno;
- L’insorgenza della malattia e la richiesta di riconoscimento di patologia professionale devono avvenire nel rispetto del periodo di indennizzabilità previsto dalla normativa.
La tabella delle malattie professionali a cui l’INAIL fa riferimento valuta in due aree le patologie del distretto spalla. La prima riguarda le “malattie causate da vibrazioni meccaniche trasmesse al sistema mano braccio”. Qui rientrano le “osteoartropatie (polso, gomito, spalla)”, che possono insorgere per quelle attività che espongono i lavoratori a vibrazioni al sistema mano-braccio e che hanno un periodo di indennizzabilità di 4 anni.
La seconda riguarda le “malattie da sovraccarico biomeccanico dell’arto superiore”. Qui rientrano per il distretto spalla la “tendinopatia degenerativa della cuffia dei rotatori”, la “tendinite calcifica (morbo di Duplay)” e la “borsite cronica”. Queste possono insorgere per quelle attività che espongono i lavoratori a movimenti ripetuti a carico della spalla, eseguiti con impegno di forza e con il mantenimento di posture prolungate. Per queste patologie è previsto un periodo di indennizzabilità di 2 anni.
Diagnosi tendinopatia cuffia dei rotatori
La diagnosi di tendinopatia della cuffia dei rotatori viene effettuata dal medico dopo un accurato esame clinico. Per confermare la diagnosi e per indagare i casi dubbi è utile eseguire degli esami strumentali, in particolare l’ecografia della spalla.
Con l’esame ecografico è possibile valutare la presenza di eventuali segni di tendinosi della cuffia dei rotatori o di alterazioni tendinee di più recente insorgenza. Trattandosi di un esame operatore-dipendente, l’ecografia della spalla deve essere eseguita da un medico con esperienza in questo ambito.
I test proposti nei prossimi paragrafi sono quelli eseguiti più di frequente. L’esame obiettivo della spalla è molto complesso e vi sono diverse altre manovre che il medico può utilizzare per valutare specifici muscoli e confermare un eventuale sospetto diagnostico emerso dalla raccolta anamnestica.
Test di Jobe
Una delle manovre effettuate per la valutazione della cuffia dei rotatori è il test di Jobe. Il paziente posiziona il braccio in anteposizione a 30°, in abduzione a 90° e lo intraruota. L’esaminatore chiede al paziente di spingere verso l’alto e nel frattempo oppone una resistenza al movimento.
Il test di Jobe viene sfruttato per la valutazione del sovraspinato, uno dei muscoli che compongono la cuffia dei rotatori. Se il paziente avverte dolore durante la manovra o se l’esaminatore individua un deficit di forza il test si considera positivo.
Il test di Jobe positivo può far sospettare una lesione del tendine del sovraspinato. In alcuni casi questo quadro clinico può essere determinato dall’impingement subacromiale, ma la letteratura non mostra una correlazione univoca tra impingement e tendinopatia della cuffia dei rotatori.
Lift off test
Il lift off test viene eseguito chiedendo al paziente di posizionare la mano dietro la schiena, con il dorso a toccare il tratto lombare della colonna vertebrale. Mantenendo questa posizione, viene chiesto al paziente di allontanare la mano della schiena. Il test viene eseguito prima senza applicare alcuna resistenza e successivamente con l’esaminatore che si oppone al movimento del paziente.
Il lift off test viene sfruttato per la valutazione del sottoscapolare, muscolo che fa parte della cuffia dei rotatori. Se il paziente non riesce ad allontanare la mano dalla schiena, o avverte dolore, o l’esaminatore percepisce un deficit di forza rispetto all’arto controlaterale il test si considera positivo.
Il lift off test positivo può far sospettare una lesione del muscolo sottoscapolare. Tale condizione clinica rientra nel quadro più ampio di patologia della cuffia di rotatori. Il tendine del sottoscapolare può essere l’unico coinvolto o si può associare a lesioni di altri tendini della cuffia dei rotatori.
Test del sottospinato
Il test del sottospinato può essere di supporto nella diagnosi di tendinopatia della cuffia dei rotatori e si esegue chiedendo innanzitutto al paziente di mettersi prono sul lettino. A questo punto l’esaminatore abduce l’arto superiore del paziente di circa 90° ed esegue una rotazione interna di 90°. Al paziente viene chiesto di contrastare la forza applicata dall’esaminatore nella direzione della rotazione interna.
Il test del sottospinoso si considera positivo quando il paziente segnala dolore durante la manovra o quando l’esaminatore percepisce un deficit di forza rispetto all’arto controlaterale. Il test del sottospinato positivo può indicare una lesione del muscolo sottospinoso. Può essere utile approfondire il quadro clinico con l’esame ecografico, per rilevare i segni di sofferenza e/o lesione del tendine e per valutare i tendini degli altri muscoli che compongono la cuffia dei rotatori.
Trattamento tendinopatia alla cuffia dei rotatori
Il trattamento della tendinopatia alla cuffia dei rotatori prevede degli approcci diversi a seconda delle modalità di insorgenza della patologia e delle caratteristiche individuali del paziente. Le possibilità di trattamento prevedono sia un approccio conservativo che un approccio chirurgico.
Nei pazienti con tendinopatia infiammatoria o degenerativa si tende se possibile ad avere un approccio conservativo. Questo si basa sul riposo funzionale, sulle infiltrazioni ecoguidate e sull’esecuzione di specifici esercizi per la cuffia dei rotatori.
Il quadro infiammatorio e il dolore possono essere ridotti con delle infiltrazioni ecoguidate. Con le infiltrazioni di cortisone si agisce sul processo infiammatorio, mentre con le infiltrazioni di acido ialuronico si agisce sul processo artrosico della spalla.
L’efficacia delle infiltrazioni dipende anche dalla manualità del professionista e da come viene effettuata la procedura. Per tale motivo è indispensabile rivolgersi a dei medici che abbiano esperienza in questa procedura e nel trattamento delle tendinopatia della spalla.
Generalmente la procedura chirurgica viene proposta quando uno o più tendini della cuffia hanno lesioni di almeno 3 centimetri, o quando le lesioni tendinee causano l’impotenza funzionale dell’articolazione della spalla.
Nei pazienti con tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori l’approccio prevede specifici esercizi fisioterapici e il trattamento con le onde d’urto. La procedura con le onde d’urto ha lo scopo di rompere le calcificazioni, migliorando la funzionalità del tendine e riducendo la sintomatologia.
Per le calcificazioni più grandi (almeno un centimetro) al paziente può essere proposta la litoclasia percutanea. Questa procedura mininvasiva viene eseguita ambulatorialmente in anestesia locale e ha lo scopo di rompere e aspirare la calcificazione.