L’asma professionale (AP) è una delle patologie correlate al lavoro che meritano di essere approfondite. Durante le attività lavorative vi può essere esposizione a sostanze sensibilizzanti o irritanti e ciò può determinare l’insorgenza di asma di nuovo riscontro o può causare l’esacerbazione di una patologia asmatica preesistente.

Per comprendere meglio questa patologia, le misure di prevenzione che si possono mettere in campo e le strategie terapeutiche disponibili è necessario dedicare del tempo allo studio della patologia. In questo approfondimento si darà una definizione di asma professionale e si parlerà della patogenesi, dei fattori di rischio, del percorso diagnostico, della prevenzione e della gestione dell’asma occupazionale.

Asma correlata al lavoro: asma professionale e asma esacerbata dal lavoro

Si parla in generale di asma correlata al lavoro per indicare tutte quelle forme di patologia asmatica che hanno una qualche correlazione con l’attività lavorativa. All’interno della work related asthma si possono individuare l’asma professionale propriamente detta, l’asma esacerbata dal lavoro e alcune forme particolari, quali la bronchite eosinofila professionale e l’asma dei lavoratori dell’alluminio.

In questo approfondimento sarà trattata l’asma occupazionale, ovvero la patologia asmatiforme di nuova insorgenza dovuta all’attività lavorativa. Nel caso dell’asma esacerbata dal lavoro i pazienti manifestano invece un peggioramento della condizione clinica su un substrato asmatico già diagnosticato.

Definizione di asma professionale ed epidemiologia

Prima di addentrarsi nei dettagli relativi ai meccanismi patogenetici e all’iter diagnostico e di gestione della patologia, è bene partire con la definizione di asma professionale:

Malattia caratterizzata da iperreattività bronchiale variabile e/o ostruzione bronchiale variabile e/o infiammazione bronchiale. Queste alterazioni sono determinate dall’attività lavorativa.

Per quanto riguarda l’epidemiologia dell’asma occupazionale, si stima che tra il 9% e il 25% delle forme asmatiche dei pazienti in età lavorativa abbiano una qualche correlazione con l’attività professionale. Ciò ci fa comprendere l’importanza di conoscere meglio le caratteristiche di questa malattia e di mettere in campo delle misure di prevenzione per ridurne l’incidenza.

Tra le forme più diffuse di asma occupazionale bisogna ricordare l’asma della farina dei cereali, l’asma da lattice e l’asma da isocianati. L’asma da lattice è un ottimo esempio per spiegare l’utilità della prevenzione: negli anni ’90 si è verificato un significativo aumento dell’incidenza dovuto alla diffusione dei guanti in lattice per la gestione dell’epidemia di HIV, ma grazie alle misure di prevenzione che sono state messe in campo si è riusciti a ridurre notevolmente l’incidenza di nuovi casi di questa forma di asma lavorativa.

Al giorno d’oggi una delle categorie di lavoratori a maggior rischio di sviluppare questa patologia professionale è quella degli addetti alle pulizie. Chi si occupa delle pulizie è esposto infatti a sostanze sensibilizzanti e a sostanze irritanti, che possono essere causa di comparsa o esacerbazione di sintomatologia asmatiforme.

Patogenesi dell’asma occupazionale

Per descrivere la patogenesi dell’asma occupazionale è necessario fare una distinzione tra le due forme: asma professionale allergica o immunologica e asma professionale da irritanti. Queste due forme hanno meccanismi patogenetici differenti ed è necessario conoscerli per stabilire le misure di prevenzione da adottare e le strategie terapeutiche ottimali.

AP allergica

L’asma occupazionale allergica è determinata dall’esposizione a sostanze sensibilizzanti e ha un meccanismo patogenetico allergico, che può essere immunoglobuline E (IgE) mediato o non IgE mediato. In entrambi i casi si osserva comunque un periodo di latenza tra l’esposizione professionale alle sostanze sensibilizzanti e l’effettiva insorgenza della sintomatologia asmatica. In un’elevata percentuale di pazienti si associano inoltre sintomi rinitici, che spesso precedono di 5-6 mesi la comparsa della sintomatologia bronchiale.

Gli agenti sensibilizzanti che determinano l’asma professionale allergica possono essere classificati sulla base del loro peso molecolare, utilizzando come cutoff il valore di 10 kD. Si distinguono sensibilizzanti a basso peso molecolare (<10 kD) e ad alto peso molecolare (>10 kD).

Nell’AP allergica le alterazioni anatomopatologiche sono le stesse indipendentemente dal tipo di sensibilizzante responsabile della malattia. Si osserva un aumento delle cellule infiammatorie, l’iperplasia della muscolatura liscia respiratoria, la desquamazione epiteliale e un aumento dello spessore della membrana basale.

Sensibilizzanti ad alto peso molecolare

I sensibilizzanti ad alto peso molecolare sono dei glicopeptidi o delle proteine. Essi fungono da antigeni completi, innescano la produzione delle immunoglobuline E e danno avvio alla cascata infiammatoria allergica. La patogenesi alla base della patologia asmatiforme prevede dunque un meccanismo IgE mediato.

Sensibilizzanti a basso peso molecolare

I sensibilizzanti a basso peso molecolare possono essere responsabili di insorgenza di asma allergico. In genere i meccanismi patogenetici non sono legati alla produzione di immunoglobuline E, ma per il momento non sono stati ancora descritti in modo approfondito. 

Il meccanismo IgE mediato descritto per i sensibilizzanti ad alto peso molecolare è stato osservato in realtà anche per alcuni sensibilizzanti a basso peso molecolare. La differenza è che questi ultimi non agiscono direttamente da antigeni, ma si comportano da apteni. I sensibilizzati con peso molecolare <10 kD necessitano quindi di legarsi a una proteina carrier per innescare la cascata infiammatoria allergica e per stimolare la produzione delle IgE.

AP da irritanti

L’asma professionale da irritanti è una malattia asmatiforme con patogenesi non allergica e non immunologica. Al momento non si conosce in dettaglio il preciso meccanismo patogenetico di questo tipo di asma lavorativa. Si ipotizza però che il danno bronchiale causato dall’esposizione alle sostanze irritanti sia centrale nella patogenesi. A seconda delle tempistiche di esposizione alla sostanza irritante è possibile distinguere due forme di AP da irritanti: la forma acuta e la forma subacuta o cronica.

La forma acuta è la cosiddetta Reactive Airways Disfunction Syndrome, più spesso indicata con l’acronimo RADS. Questa insorge in seguito all’esposizione a una concentrazione elevata di una sostanza irritante. Nella maggior parte dei casi si tratta di eventi accidentali.

La forma subacuta o cronica è dovuta invece a esposizioni ripetute nel tempo. I lavoratori possono essere esposti a concentrazioni basse o medio-alte di sostanze irritanti e l’asma può insorgere dopo ripetute esposizioni.

Fattori di rischio

Conoscere i fattori di rischio dell’asma professionale è utile per definire le strategie di intervento, in modo da ridurre l’incidenza della patologia e la progressione della stessa nei soggetti che ne sono affetti.

Il fattore di rischio principale per l’insorgenza della malattia e il peggioramento delle condizioni cliniche è il livello di esposizione. Le strategie di prevenzione devono intervenire su questo fattore e devono ridurre l’esposizione dei lavoratori. L’obiettivo ideale a cui puntare sarebbe l’azzeramento dell’esposizione, ma ciò non è fattibile in tutti i contesti lavorativi.

Altri fattori di rischio riguardano il lavoratore e sono rappresentati dall’atopia e dalla presenza di rinite professionale. Fattori genetici e fumo di sigaretta sono stati presi in esame in diversi studi, ma il loro eventuale ruolo merita di essere ulteriormente chiarito. 

Come fare diagnosi di asma professionale

Fare diagnosi di asma professionale è di vitale importanza per offrire ai lavoratori le cure necessarie e per migliorare la loro qualità di vita. E’ stato dimostrato che la diagnosi precoce, a cui consegue l’eliminazione o la significativa riduzione dell’esposizione all’agente causale, incide a livello prognostico e consente di migliorare la prognosi.

Il percorso diagnostico prevede innanzitutto di sospettare una possibile asma da lavoro in tutti i pazienti in età lavorativa che si presentano con sintomi asmatiformi di nuova insorgenza o con inasprimento di una patologia asmatica preesistente. Per un corretto inquadramento è utile seguire un percorso a step.

Raccogliere l’anamnesi

Il primo step per giungere alla diagnosi di asma da lavoro prevede la raccolta dell’anamnesi. Il medico deve indagare innanzitutto sui segni e sintomi e sulla presenza di patologie preesistenti (ad esempio rinite e asma bronchiale) o fattori di rischio personali (ad esempio atopia, patologie allergiche).

Durante la raccolta anamnestica il medico si deve focalizzare anche sulle caratteristiche dell’eventuale esposizione professionale. E’ necessario indagare le diverse mansioni svolte dal lavoratore e il periodo che è trascorso tra l’inizio dell’attività e la comparsa della sintomatologia. E’ necessario inoltre confrontare la sintomatologia durante l’attività professionale e nei periodi di allontanamento dal lavoro (ad esempio durante le ferie).

Effettuare la diagnosi di asma bronchiale

Il passo successivo prevede di effettuare la diagnosi di asma bronchiale. L’eventuale diagnosi non consente di associare la patologia all’attività lavorativa, ma è indispensabile che i criteri diagnostici di asma siano positivi per poter proseguire lungo l’iter.

L’indagine più utilizzata per diagnosticare l’asma bronchiale è il test alla metacolina. Questa indagine va a valutare l’iperreattività bronchiale non specifica: nei soggetti asmatici è sufficiente una dose inferiore di metacolina per ottenere il livello di broncocostrizione che consente di effettuare diagnosi.

Il test di broncostimolazione con metacolina ha un valore predittivo negativo elevato. Questo significa che se il test viene effettuato nel periodo in cui il paziente svolge attività lavorativa e risulta negativo le probabilità che abbia asma professionale sono molto basse. Se invece l’esito negativo si ha in un periodo in cui il paziente non sta svolgendo attività lavorativa non è possibile escludere la possibilità di patologia professionale.

Confermare la correlazione tra sintomatologia ed esposizione professionale

Nel paziente che ha ricevuto diagnosi di asma è utile valutare se vi è relazione tra sintomatologia e attività lavorativa. Una metodica semplice per questa valutazione si basa sul monitoraggio del PEF (Picco di Flusso Espiratorio).

Al paziente viene chiesto di misurare il PEF in diversi momenti della giornata, così da poter confrontare il picco di flusso espiratorio durante l’attività lavorativa e nel tempo libero. Una riduzione del PEF nelle ore lavorative evidenzia una correlazione con l’attività professionale, ma il PEF non dà indicazioni sull’agente causale.

Dimostrare il ruolo causale dell’agente sensibilizzante o irritante nell’asma professionale

L’ultimo step prevede di individuare l’agente causale di asma professionale. Per i sensibilizzanti ad alto peso molecolare è sufficiente avere sintomatologia asmatiforme e skin prick test positivo o dosaggio delle IgE specifiche positivo per giungere alla diagnosi di AP da sensibilizzanti con alta probabilità.

Per i sensibilizzanti a basso peso molecolare, per i quali non è possibile effettuare il prick test e il dosaggio delle IgE, è necessario il test di provocazione bronchiale specifico. Questa indagine è l’unica che consente di effettuare diagnosi di asma professionale e di definire l’agente causale.

Per la diagnosi di AP da irritanti è necessario fare riferimento ai criteri di Brooks aggiornati. Si devono valutare l’anamnesi, la sintomatologia, il periodo di insorgenza e le caratteristiche dell’esposizione alle sostanze irritanti.

La gestione dell’asma occupazionale e gli obblighi medico-legali

Al fine di ridurre l’incidenza di asma lavorativa e di migliorare la qualità di vita dei pazienti asmatici, è indispensabile prevedere delle strategie di gestione dell’asma occupazionale. Per l’AP da irritanti è necessario procedere con degli interventi ambientali allo scopo di diminuire i livelli di esposizione. Per l’AP da sensibilizzanti l’ideale sarebbe eliminare del tutto l’esposizione. E’ stato dimostrato infatti che una semplice riduzione dell’esposizione alle sostanze sensibilizzanti potrebbe causare comunque il peggioramento dell’asma nel tempo.

E’ stato dimostrato anche il ruolo della formazione dei lavoratori sulla sicurezza per la gestione dell’asma bronchiale associata al lavoro. Formare i dipendenti e renderli consapevoli dei rischi li aiuta a operare in modo più responsabile e a ridurre il rischio complessivo di sviluppare questa patologia respiratoria.

Per quanto concerne la terapia dell’asma professionale, l’indicazione è di seguire le linee guida dell’asma. Il trattamento farmacologico è lo stesso dell’asma bronchiale non associata ad attività lavorativa.

Il professionista che pone diagnosi di asma da lavoro ha degli obblighi medico-legali da rispettare:

  1. Presentare il referto all’Autorità Giudiziaria;
  2. Denunciare la malattia professionale all’organo di vigilanza;
  3. Effettuare il primo certificato di malattia professionale, che il lavoratore provvederà a trasmettere all’INAIL.

Prevenzione dell’asma correlata al lavoro

La prevenzione dell’asma correlata al lavoro si rivela efficace se effettuata nel modo ottimale. Come per la maggior parte delle altre patologie, anche nel caso dell’AP sono previsti tre livelli di prevenzione.

La prevenzione primaria è basata essenzialmente sulla riduzione dell’esposizione. Ciò si rivela efficace sia nella forma da irritanti che nella forma da sensibilizzanti. In quest’ultima la riduzione – o meglio l’eliminazione completa – dell’esposizione è di grande aiuto, come dimostrato dalla relazione dose-risposta.

La prevenzione secondaria ha come obiettivo la diagnosi precoce e viene svolta attraverso le visite periodiche di sorveglianza sanitaria. La prevenzione terziaria infine è volta a limitare lo sviluppo della patologia, contribuendo al miglioramento della gestione clinica e della qualità di vita dei pazienti affetti da AP.